В настоящее время для изучения патологии человека на морфологическом уровне применяется относительно ограниченное число методов, в основном описательного характера. К ним, как хорошо известно, относятся в основном макро- и микроскопия, электронная микроскопия, методы гисто- и иммуногистохимии. В последнее время делаются успешные попытки применения методов молекулярной биологии (медицины). К сожалению, учитывая специфику изучаемого материала, все эти методы констатируют только статическую картину патологического процесса на момент фиксации этого материала. В дальнейшем патолог в меру своих знаний пытается (правда, не всегда) реконструировать наблюдаемую статическую картину изменений в динамический процесс протекания изучаемой патологии.
Автор в данном сообщении попытался выяснить, в какой степени возможна реконструкция статических патологоанатомических изменений в динамический патоморфологический процесс на основе современного понимания этих процессов. Или, другими словами, рассмотреть возможность ситуационного (сценарного) моделирования патоморфологических процессов при разных заболеваниях. Выяснить, за счет каких параметров, применяя разные сценарии развития патологии, возможно выйти на тот, который привел к патоморфологическим изменениям, наблюдаемым у конкретного больного.
Сложность поставленной задачи в существенной мере обусловлена, в том числе и тем, что проводимая медикаментозная и другие виды терапии могут в значительной степени исказить истинную картину морфогенетических изменений в силу их специфического действия.
Если отбросить случаи насильственной смерти, смерти от несчастных случаев и по линии скорой помощи (например, инфаркты миокарда и головного мозга, острое кровотечение и т.п.), то в случае множественной хронической патологии выстроить истинную причинно-следственную цепочку событий, приведших больного к смерти, на основании только одного патологоанатомического вскрытия часто весьма сложно. В этом случае существенную помощь может оказать история болезни пациента. Однако, как показывает практика, внимание врачей к составлению Anamnes morbi в больницах в последнее время существенно ослабло. Фактически этот важный раздел истории болезни часто ограничивается всего несколькими предложениями или даже фразами. К тому же прозектор в ряде случаев не имеет возможности ознакомиться с результатами подробного клинического обследования больного в результате его отсутствия, например, при внезапной смерти больного после поступления в больницу.
Таким образом, врач-патологоанатом часто оказывается в такой ситуации, когда он вынужден только на основании результатов своего вскрытия и истории болезни без подробного Anamnes morbi и клинического обследования давать развернутое заключение о причинах смерти больного. Указать основное и сопутствующие заболевания, осложнения (при этом надо учесть, что они в ходе болезни могли поменяться местами), описать патогенез заболевания. И сделать это практически в основном только по данным макро- и микроскопии, бактериологического анализа и реже гистохимии изучаемого материала.
Прежде чем заниматься динамической реконструкцией патоморфологических процессов на основании реальных протоколов патологоанатомического исследования автор, используя системный подход, попытался выяснить насколько специфичны морфологические изменения для заболеваний, с которыми обычно сталкиваются патологоанатомы. С этой целью были проанализированы тексты отдельных современных отечественных учебников по патологической анатомии (1,2). На первом этапе исследования автор считал целесообразным использовать именно эти источники, как наиболее общие и частично схематизированные, чтобы не утонуть в деталях и не точностях при описании реальных протоколов патологоанатомических вскрытий.
На основе формализации описаний патологоанатомических изменений при разных заболеваниях, приведенных в указанных книгах, был составлен перечень понятий и терминов, который используется при макро- и микроскопическом, гистохимическом и иммуногистохимическом описании разных заболеваний.
Было показано, что при макроскопическом описании прозектор использует в основном 9 разных параметров, характеризующих орган или ткань, а именно: локализацию поражения (собственно название органа или ткани), протяженность поражения (степень охвата патологическим процессом данного органа или ткани), форму, цвет, размер, вес, консистенцию пораженного органа или ткани, тип процесса (воспаление, опухоль, дистрофия, некроз, нарушение кровообращения, гипертрофия, гипотрофия, атрофия, регенерация, организация) и локальные специфические особенности. При этом для описания количественных признаков (вес, размер) врач применяет не только собственно фактические данные в сантиметрах или граммах, но и качественные, типа "большой" (больше), "малый" (меньше) и т.п.
При микроскопическом описании используются в основном 3 параметра, а именно: локализацию поражения (название органа, ткани, клеток), тип процесса (воспаление, опухоль, дистрофия, некроз, нарушение кровообращения, гипертрофия, гипотрофия, атрофия, регенерация, организация, дисплазия, метаплазия) и локальные специфические особенности.
При гистохимическом исследовании выясняют наличие в изучаемой ткани ряда метаболитов, в частности, отдельных производных жиров, белков, углеводов и нуклеиновых кислот, минералов, а также наличие специфических сложных метаболитов. При иммуногистохимическом анализе определяют наличие отдельных специфических типов клеток (антигенов) в биоптате. Кроме того, применяют различные методы бактериологического и молекулярно-генетического анализа для выявления специфических патогенных бактерий и вирусов в отдельных жидких средах организма и в его тканях. Все это может служить выявлению возможных причин наблюдаемой патологии.
Если попытаться обобщить все, что касается патоморфологического процесса (патоморфоза), то в первом приближении его можно охарактеризовать следующими параметрами: названием, фактором риска, причиной (источником, этиологией), длительностью протекания, областью поражения, тяжестью состояния, обратимостью (необратимостью), исходом (прогнозом), осложнениями, специфичностью (неспецифичностью), патогенезом, клиникой, типом, вероятностью, путем распространения, "входными" воротами патогенного фактора, макроскопией, микроскопией, гистохимией, иммуногистохимией. Дополнительно применяют данные бактериологического, клинического, иммунологического и биохимического анализа крови и других сред организма, данные инструментальных исследований и наблюдаемую клиническую симптоматику больного.
Таким образом, результаты патологоанатомического исследования можно условно представить в виде многомерной матрицы (таблицы) с 28-ью координатами, на основании которой можно уже пытаться реконструировать динамику патологического процесса, приведшего больного к смерти. При этом внутри каждой основной координаты может быть своя дополнительная координатная сетка. В этом случае патологический процесс будет представлять собой переход организма как системы из одного состояния этой матрицы в другое, или из одной точки 28-мерного пространства в другую. Формальный анализ этой матрицы может дать много ценного при изучении разных патологических процессов при разных заболеваниях. В частности, он позволяет описывать не только процессы, имеющиеся в действительности, но и моделировать потенциально возможные другие, еще неизвестные патологические ситуации. А это уже есть принципиально (качественно) новый подход к изучению патологии человека (3).
В настоящее время, на мой взгляд, в общей патологии человека накоплено достаточно много фактического материала (создана необходимая “критическая информационная масса”), на основании которого уже можно пытаться строить эффективные модели общепатологических процессов, которые могут иметь врачебный интерес. Однако для практической реализации этой модели на первом этапе ее создания необходимо прежде всего сделать формализованное описание всех составляющих указанной матрицы с указанием возможных путей перехода между ними. Процесс этого описания происходил бы значительно быстрее и эффективнее, если бы в нем участвовало большое количество заинтересованных людей, а не отдельные энтузиасты. За рубежом, например, судя по публикациям, в настоящее время этому очень перспективному направлению в общей патологии человека уделяется гораздо большее внимание, чем у нас.
Данное сообщение есть частично ответ на п. 19 моего другого сообщения в этом сборнике (4).
Литература.
1. Пальцев М.А., Аничков Н.М., "Патологическая анатомия", тт. 1-2, М., "Медицина", 2001 г.
2. Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н., "Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии", М., "Медицина", 1998 г.
3. Кауров Б.А. "Создание компьютерной модели общих патоморфологических процессов - новый подход к изучению патологии человека", Сборник научных трудов "Актуальные вопросы морфологии", Красноярск, 2006 г., с. 66-67.
4. Кауров Б.А., “Основные вопросы патоморфологии человека и попытка формализованного ответа на некоторые из них”, Сборник научных трудов "Актуальные вопросы морфологии", Красноярск, 2007 г., сс. 62-64.
Опубликовано: http://patho-not.narod.ru/page6_4.html, 18.10.2007.
Источник: Сборник научных трудов "Актуальные вопросы морфологии", Красноярск, 2007 г., с. 64-66.
